Dépassements d'honoraires



Mutuelle Internet fait passer la pilule

Les professionnels de santé pratiquent des tarifs en fonction de leur secteur conventionné. Les mutuelles santé contribuent à préserver le pouvoir d’achat des ménages en participant de façon de plus en plus importante au remboursement des prestations médicales et des médicaments.

Le dépassement d’honoraire, c’est quoi ?

La Sécurité Sociale a fixé des prix pour chaque acte médical. Tarifs au-delà desquels elle ne rembourse pas la prestation.
Certains professionnels de santé facturent leurs interventions à des prix bien supérieurs. On parle alors de dépassements d’honoraires.
Les dépassements d’honoraires peuvent être pris en charge par la mutuelle complémentaire, la Mutuelle Internet par exemple. On dit alors que ces dernières remboursent à plus de 100%.

Les secteurs conventionnés

Les professionnels de santé choisissent en toute liberté le secteur conventionnel dans lequel ils veulent exercer. Ces secteurs résultent d’accords signés entre les médecins libéraux et les caisses d’assurance maladie.

Le secteur 1
Les médecins de ce secteur ne pratiquent pas les dépassements d’honoraires. Ils appliquent les tarifs de convention de l’assurance maladie. Leurs patients sont remboursés intégralement par la Sécurité Sociale et les mutuelles complémentaires.

Le secteur 2
Les professionnels de ce secteur peuvent appliquer les tarifs qu’ils souhaitent. Ils pratiquent donc le dépassement d’honoraires.

Le secteur 3
Ces médecins ne sont pas conventionnés ; ils pratiquent des honoraires libres et non remboursables.

Le secteur optionnel
Au mois d’octobre 2009, la mise en place du nouveau secteur de tarification médicale, le secteur optionnel, vise à réguler les dépassements d’honoraires pour faciliter l’accès aux soins. Il ne concerne à ce jour que trois spécialités de « plateau-technique lourd » : la chirurgie, l’anesthésie, la gynécologie-obstétrique.
Les médecins relevant de ce secteur doivent pratiquer 30 % de leurs actes au tarif Sécurité Sociale. Les 70% restant ne doivent pas excéder 50 % de ce tarif.

Il s’agirait d’un mélange entre les secteurs 1 et 2 résultant d’une négociation entre la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, les syndicats de médecins, les mutuelles, les institutions de prévoyance, les assurances privées…

 

L’intervention des mutuelles santé

Le remboursement par les mutuelles santé dépend de plusieurs facteurs : le contrat souscrit, les soins concernés, la mutuelle elle-même…
Les parcours de soins coordonnés sont également concernés. Pour avoir une chance d’être intégralement remboursés les soins doivent être prescrits par le médecin traitant



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